肩痹

病因病机《中医筋伤学》一书中认为中医“肩痹”是指现代医学的“冻结肩”“肩周炎”“肩峰下滑囊炎”等，其治疗以理筋手法为主，药物治疗为辅，配合功能锻炼。结合历代医家对肩痹临床症状的描述及自身临证经验，“肩痹”不应只包含现代医学的“冻结肩”“肩周炎”“肩峰下滑囊炎”等范畴，还应包括“肩袖损伤”“肩峰下撞击综合征”“肱二头肌长头肌腱炎”等疾病，其发病外因以感受外邪、劳损、跌扑外伤多见，内因与肾、肝、脾功能失调密切相关。肩痹的主要病机可归结为肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿热邪气痹阻经脉，前期以实证多见，后期以虚证为主。肩痹的病程迁延难愈，总属虚实兼杂、本虚标实之证。

1肝肾亏虚，不荣则痛

结合患者发病的性别与年龄特征，“肝肾亏虚”在肩痹的形成和发展中起着重要作用。肩痹患者发病年龄主要在50岁左右，且女性比例略高。此时人至中年，或先天禀赋不足，肝气渐衰，肾精渐枯，气血渐亏，天癸将竭，或久病体虚，或房劳不节，致肝肾亏虚，气血不足。肝藏血主筋，肾藏精主骨，筋枯髓减骨空，气血不能上荣肩部，筋骨失于濡养，故不荣则痛，正如《素问·上古天真论》曰：“女子··七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”，“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”《灵枢·阴阳二十五人》记载：“足阳明之下：···血气皆少，则无毛，有则稀枯悴，善痿厥足痹。”《证治准绳·杂病》提出：“肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”以上论述均提示肝肾亏虚，气血衰少，不荣则痛是肩痹的根本病机。

2气滞血瘀，筋脉痹阻

肩部突然扭伤或挫伤，或长期保持不恰当体位，致使肩部肌肉或韧带损伤，脉络瘀阻；情志抑郁，气机郁结；或因年老体弱，肝肾亏虚，气血不足，则血行不畅，瘀血留滞肩部筋骨；或平素饮食无节，嗜食肥甘厚腻之品，耗伤脾胃之脏腑，则难以运化水湿，痰湿聚生于内，上阻于肩。故肩之经脉痹阻，气滞血瘀，不通则痛，此皆为肩痹之由。“因折伤，手臂抓物不得，肩臂痛不举。”提示肩痹与外伤亦有确切的关联。

3风、寒、湿、热邪痹阻

久居潮湿之地，或平素调护不慎，或汗出当风漏肩受寒，肝肾亏虚、正气不足而未能御邪外侵，风、寒、湿邪阻遏经脉、筋骨之间，湿邪日久化热，留于肩部之中，气血凝滞不通，不通则痛，则可发为肩痹。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为著痹也”；《素问·五藏生成》曰：“卧出而风吹之：血凝于肤者，为痹···”；《素问·生气通天论》云。“湿热不攘，大筋缨短，小筋弛长，续短为拘，弛长为痿。”以上论述均强调了外邪可致痹。

病案

患者某，女，58岁。患者因“左肩疼痛、活动受限2周余”患者2周前无明显诱因出现左肩疼痛、活动受限，诊治多次，效果不佳。左肩冈上肌肌腱部分撕裂。刻下症见：左肩部疼痛、以肩峰下压痛明显，夜间痛甚，得温痛减。腰酸膝软乏力，纳眠可，夜尿稍多，大便调，舌淡苔薄，舌底脉络瘀青，脉弦细。西医诊断：肩袖损伤；冻结肩。中医诊断：肩痹（肝肾亏虚、气滞血瘀证）。治法以益肝将、理气活血为主。方药组成为羌活10g、桑寄生15g、老桑枝10g、丹参15g、白芍15g、川芎10g、黄芪10g、补骨脂15g、淫羊藿10g、白术10g、陈皮10g、桂枝10g、威灵仙10g、甘草6g。共7剂，每日1剂，水煎煮取药汁约300mL.分2次于早晚温服，配合温性经筋通贴膏、温通膏外敷。

二诊。患者诉左肩痛症状好转，但各向运动仍受限。处方于首诊方基础上加甘草泡地龙15g、全蝎10g、蜈蚣10g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。指导患者进行“爬墙运动”“体后拉手运动”等功能锻炼，嘱咐患者爬墙运动不超过90°，不做过顶运动。中医外治同前。

三诊。患者自诉二诊治疗后活动改善。查体：左肩仍有疼痛不适，上举90°，外展90°，腰膝酸软乏力症状好转，夜尿减少，纳欠佳，眠可，小便微黄，大便稍干，舌淡苔薄黄，舌下脉络稍迂曲，脉弦数。处方于二诊方基础上去地龙、全蝎、蜈蚣，加茵陈15g、薏苡仁15g、茯苓10g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。加用舒筋外洗颗粒熏洗患肩，嘱增加“伸肘屈肩运动”及“伸肘展肩运动”，其余治疗同二诊。

四诊。患者自诉左肩稍疼痛，上举120°，外展100°，后伸摸背可触及第十胸椎棘突。无腰膝酸软，夜尿减少，纳眠可，二便调，舌淡苔薄，舌下脉络稍迂曲，脉

弦。处方于三诊方基础上去茵陈。共7剂，每日1剂，煎服法同前。其余治疗同三诊。

五诊。患者自诉左肩无明显疼痛，上举150°，外展130°，后伸摸背可触及第八胸椎棘突，肩关节专科试验均为阴性。余无不适，舌脉基本同前，守四诊方，桑寄生、白芍、丹参、补骨脂减至10g。共7剂，每日1剂、煎服法同前。配合局部外敷及熏洗，加强以肌肉力量为主的肩部功能锻炼。

该病案患者无明显诱因而出现左肩疼痛、活动受限，辨病为肩痹。根据患者性别与年龄及其夜间痛甚、得温痛减、腰酸膝软乏力、夜尿稍多、大便调、舌淡苔薄、舌下脉络迂曲、脉弦细等表现辨证为肝肾亏虚、气滞血瘀。首诊时以内服羌活寄生汤为主，方中重用桑寄生及补骨脂以达补益肝肾、强筋壮骨之功，同时重用丹参、白芍补气活血、缓急止痛。二诊时患者疼痛好转，但冻结肩症状明显，肝肾亏虚之证未见好转，且考虑伴有痰瘀凝结，故原方加地龙、蜈蚣、全蝎加强散结通络止痛之功，配合外洗方及功能锻炼，使冻肩得解。三诊时肩部活动改善，考虑地龙、全蝎、蜈蚣为辛燥之品，患者已为热证，故原方去地龙、全蝎、蜈，加菌陈、仁、茯等以牌胃、清湿热后续治疗过程中肩痹症状明显好转。

在治疗过程中重视补益肝肾，同时结合现代医学之肩袖损伤宜“慢”、冻结肩需“快”的观点，对该患者之功能锻炼进行早期部分限制，既不延误冻结肩之病情，又为肩袖损伤之修复提供时间准备。综上所述，对肩痹的诊疗筋骨并重，动静结合，注重医患沟通及人文关怀，根据患者的个体情况选择最佳治疗方案。

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